CPAM Hautes-Pyrénées
Client: CPAM Hautes-Pyrénées
Enjeu La Caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées souhaitait aménager un réseau expérimental de santé destiné à assister les patients en fin de vie à leur domicile
Solution : CSC a évalué l’intérêt médical, économique et organisationnel de cette action, ainsi que sa plus value en matière de prise en charge sanitaire et sociale.
Résultats : Les soins ambulatoires prodigués aux patients sont équivalents à ceux proposés en milieu hospitalier pour un coût moindre.
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A l’initiative de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), un réseau expérimental de soins palliatifs a été mis en place dans les Hautes-Pyrénées. Il a pour but d’offrir un supplément d’âme sanitaire et social à des patients en fin de vie, en leur permettant de terminer leurs jours chez eux, auprès de leur famille, plutôt qu’à l’hôpital. CSC a participé durant trois ans à cette expérience au travers de services d’organisation et de coordination proposés à l’ensemble des intervenants.
Une solution alternative pour respecter le choix des patients
Ce sont les médecins, les infirmiers libéraux et le directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées qui sont à l’origine de ce projet. Ils ont remarqué qu’en matière de soins palliatifs à domicile, les prestations de la caisse ne correspondaient pas à la réalité des soins. Pour la même pathologie, l’aide à un patient en fin de vie sera remboursée à 100% en milieu hospitalier et seulement à 85% à domicile.
La CPAM a donc décidé de mettre en place les processus de fonctionnement d'un réseau de soins palliatifs à domicile. CSC intervient dès le lancement de ce réseau de santé alternatif, à la suite d’un appel d’offres. Le plan Juppé précisait en effet que, si un réseau propose des prestations non prises en compte par l’Assurance maladie, il s’oblige à être évalué par un tiers. Ce dernier est là pour garantir un constat, une évolution, des pistes de réflexion et de progression.
Un combat permanent
Les difficultés ont été nombreuses pour la CPAM lors de la mise en place du réseau expérimental. La coordination des forces en présence n'était pas anodine en termes de complexité et de coûts. Il a fallu créer une bonne communication entre le social et le médical, entre la médecine de ville et l’hôpital. Il fallait de plus dépasser la méfiance et les conflits entre les professionnels de la santé et l’Assurance maladie.
Les actions de CSC ont contribué à la réussite du projet, dans ce sens où CSC a joué un rôle d'observateur extérieur, d'animateur de réunion, qui a apporté son savoir-faire en matière de pilotage et de conduite de projets, et qui a aidé à construire des tableaux de bord et des outils, fédéré le dialogue entre médecins, pharmaciens, infirmiers, auxiliaires de vie, travailleurs sociaux... CSC a joué pleinement son rôle d’évaluateur et un vrai rôle de coordinateur et d’alerte.
Une meilleure prise en charge pour un coût maîtrisé
Ce réseau expérimental se propose comme un service nouveau, accompagnant le système de santé actuel : c’est pour ça que tous, finalement, y ont adhéré. Par ailleurs, puisque la réduction de coût était l’un des objectifs de cette initiative, la CPAM des Hautes-Pyrénées a suivi l’idée que les gisements d’économie du système de santé se trouvaient dans sa réorganisation.
La clé a été de repenser les rapports entre les acteurs hospitaliers et libéraux. 232 patients en fin de vie ont donc été inclus dans le réseau. Plus de 85% d’entre eux ont choisi de terminer leurs jours chez eux, auprès de leur famille, contre 95% à l’hôpital auparavant. Le constat s'impose de lui même : les patients sont aussi bien traités chez eux qu’à l’hôpital et aussi bien remboursés, tout en ne coûtant pas plus cher à l’Assurance maladie. L'objectif d'une meilleure prise en charge pour un coût maîtrisé est donc atteint.
